Заявление о выборе(замене) страховой медицинской организации

От (Ф.И.О. гражданина, в родительном падеже)

Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой организации СК «Согласие-М»

в связи с:

выбором страховой медицинской организации
заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года
заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства
заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Статус застрахованного

работающие по договору
работающие индивидуальные предприниматели
неработающие дети до 18 лет
неработающие пенсионеры
неработающие студенты очной формы обучения
безработные, зарегистрированные в службе занятости
неработающие по уходу за ребенком до 3-х лет
неработающие трудоспособного возраста по уходу за инвалидами
иные неработающие, не упомянутые в предыдущих пунктах

и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) в соответсвии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования:

в форме бумажного бланка
отказ от получения полиса

Номер полиса:Отсутствует
Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца

Заявление составляет застрахованный Далее

Сведения о застрахованном лице

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Пол

Мужской
Женский

Дата рождения:

Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

Лицо без определенного места жительства

Почтовый индекс: Район: Населенный пункт:

Номер дома:

Корпус:

Квартира:

Строение:

Дата регистрации по месту жительства:

Субъект Российской Федерации: Город: Улица:

Адрес пребывания:

указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства

Совпадает с адресом регистрации по месту жительства:

Почтовый индекс: Район: Населенный пункт:

Номер дома:

Корпус:

Квартира:

Строение:

Субъект Российской Федерации: Город: Улица:

Дата регистрации по месту пребывания:

Гражданство

Российская Федерация
Иное

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

Контактная информация:

Телефон:

Адрес электронной почты:

Поликлиника прикрепления в Москве:

Округ
Поликлиника

Назад Далее

Сведения о представителе застрахованного лица

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Место рождения представителя

Дата рождения представителя:

Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении

мать отец иное

Вид документа, удостоверяющего личность:

Дата выдачи:

Кем выдан документ представителя

Контактный телефон

E-mail представителя

Назад Далее

Подтверждение достоверности и полноты указанных сведений

Прошу зарегистрировать меня, ______________ в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации СК «Согласие-М» в связи с ____________ и выдать мне в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования _______________

Вид документа, удостоверяющего личность:

____

Дата выдачи:

____

Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:

_____

Введите текст на картинке: нажмите для обновления

Назад Отправить